Ansökan om dagverksamhet för personer med demenssjukdom

Vår dagverksamhet vänder sig till dig som har en demenssjukdom eller minnesproblematik som påverkar dig i din vardag. För att få gå på dagverksamheten krävs att du har ett beslut från biståndshandläggaren om att få gå på dagverksamheten. Vi som arbetar på dagverksamheten har utbildning inom demens.

Webbformulär ansökan om dagverksamhet

Förnamn

Efternamn

Personnummer

Adress

Epostadress

Telefonnummer

Närmast anhörig

Telefonnummer anhörig

Familjeförhållanden Ensamstående Sambo/Gift

Beskrivning av hälsa

Beskrivning av social situation

Detta behöver jag stöd med/detta ansöker jag om

Behjälplig vid ansökan

Telefonnummer

Bifogade filer t.ex. läkarintyg

Ja, jag samtycker till att utredande handläggare får inhämta nödvändiga uppgifter och intyg som är nödvändiga för bedömning av rätt till begärda insatser och som är sekretessbelagda hos Försäkringskassan, Sjukvården, Ungdom/Vuxenhabiliteringen och Socialtjänsten. Jag samtycker även till att uppgifter som lämnats i samband med ansökan får lämnas vidare till berörda som ska verkställa insatser. Samtycket gäller endast denna ansökan och kan alltid återkallas. Ja, jag samtycker

Ja, jag är införstådd med att de personuppgifter som är nödvändiga för genomförandet av ärendet kommer att behandlas enligt dataskyddsförordningen (GDPR) i personregister hos socialförvaltningen. Mer om hur vi behandlar dina personuppgifter kan du läsa på kommunens hemsida www.osthammar.se. Ja, jag är införstådd med GDPR och personuppgifter

Skaparen av detta formulär ansvarar för att GDPR, lagrande av personuppgift efterlevs. Mer information om detta finns att läsa på vår hemsida "Så behandlar vi era personuppgifter".